县、乡（镇）各医疗卫生机构：

现将《泰宁县2024年国家基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

泰宁县卫生健康局           泰宁县财政局

2024年3月12日

泰宁县2024年国家基本公共卫生服务

项目实施方案

为确保我县2024年国家基本公共卫生服务项目顺利实施，切实把这件惠及广大群众、服务百姓健康的大事办实办好，根据《福建省卫生健康委员会 福建省财政厅关于做好2023年基本公共卫生服务项目工作的通知》（闽卫基层函〔2023〕1550号）《三明市卫生健康委员会三明市财政局关于做好2023年基本公共卫生服务项目工作的通知》等文件精神及《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，结合实际，特制定本实施方案。

一、项目实施范围

全县范围内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），均可免费享受国家基本公共卫生服务项目。

二、项目实施内容

（一）十二项基本公共卫生服务项目。国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其内容包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、中医药健康管理、肺结核患者健康管理等12大类。

（二）常态化疫情防控。各基层医疗卫生机构要在疾控和其他专业公共卫生机构指导下，积极会同乡镇（街道）、村（居）委会做好辖区新冠肺炎疫情风险管理、发热患者筛查和相关信息登记、报告以及处置工作。通过入户面访、大数据分析等手段，及时掌握本村（居）民出行动态、身体状况等，及早发现防控重点人员和可疑病例，按有关规定程序报告并及时处理。统筹做好疫情防控和基本公共卫生服务项目工作，结合做好孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群健康管理，确保居家失能、入住养老机构等老年人及时获得相应服务。加强对辖区人群开展疫情防控的健康教育，调动全员参与疫情防控的主动性和积极性。

（三）深入推进基层慢病医防融合。继续以具备医、防、管等能力的复合型医务人员为核心，以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口，完善“分级、分标、分类”一体化管理措施，开展“全覆盖健康筛查、全过程健康干预、全人群健康管控、全天候健康知识普及”，推进基层慢病医防融合。加强对医务人员有关《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等知识的培训，切实提升慢病规范管理质量。推动建立基层医疗卫生机构与上级医疗机构的双向协作和转诊机制，积极发挥疾控机构的技术指导作用。发挥紧密型医共体优势，鼓励上级医疗卫生机构的专科医生和公共卫生医师参与，加强技术指导、技能培训和服务提供，探索建立基层慢病医疗卫生服务质控体系。优化服务流程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务。鼓励探索通过医学人工智能辅助技术提高服务水平，开展重点人群随访和健康教育，利用大数据开展区域卫生健康状况分析。

三、项目实施主体

各基层医疗卫生机构及辖区内的村卫生所（社区卫生服务站）是国家基本公共卫生服务项目的实施和服务主体，是落实项目的直接责任单位，单位一把手为主要责任人，负责项目工作的专业人员为直接责任人。各单位要把开展国家基本公共卫生服务作为一项日常工作来抓，实现常态化管理，做到早计划、早部署、早行动、早落实。

各乡镇流入县城常住人口的基本公共卫生服务，由总医院流动人口基本公共卫生服务管理办公室负责落实。各基层医疗卫生机构及流管办要按照《泰宁县总医院关于进一步提升流动人口基本公共卫生服务均等化的实施意见》（泰总医院〔2021〕7号），完善基本信息、确保机制畅通、强化政策宣传、规范健康管理，让流动人口享有与户籍人口同质化的国家基本公共卫生服务。

四、主要工作任务

（一）健康档案建立和管理。以慢性病患者、老年人、孕产妇、0-6岁儿童、建档立卡贫困人口、家庭医生签约居民和基层医疗卫生机构就诊人群等为重点，逐步充实电子健康档案内容，建立电子健康档案质量控制机制，规范档案的建立、迁入、转出、注销、结案、归并、去重等流程,对现有电子健康档案开展全方位、全覆盖式排查，完善和更新居民健康档案，内容包括《个人基本信息表》中的姓名及24类基础信息，对长期外出人员予以删除档案，继续推行新建居民健康档案和重点人群检测血型政策。规范化电子健康档案覆盖率达62%以上；充分发挥健康档案在诊疗、随访、健康体检等项目的作用，保证年度健康档案动态使用率达50%以上；做好“健康三明APP”“个人健康云APP”使用推广，居民健康档案全部向个人端开放。

（二）健康教育。结合各种卫生主题宣传日，利用广播、有线电视、网络、短信、微信、墙报等方式，融入老年人保健、慢性病防治知识、孕产妇儿童保健、精神卫生知识、中医药知识等，开展面向公众多种形式的健康教育。同时加强重点人群个体化健康指导，提高服务对象参与度和依从性。每年订购或印刷宣传材料至少3种形式12种内容(中医药内容至少1种)，宣传内容具有科学性和实效性。定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，每月至少举办1次（村级机构每2个月1次）健康知识讲座(中医药内容至少1期)。利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料，每年至少开展9次公众健康咨询活动(中医药内容至少1次);健康教育宣传栏更新每年不少于6期。居民健康素养相关知识知晓率≥80％，居民对基本公共卫生服务项目知晓率80%以上。

（三）预防接种。及时为辖区内居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种档案，根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。建证率≥100%，各种单苗接种率≥90%。接种后应及时将接种相关信息录入居民健康系统妇幼系统的接种登记模块，登记项目应完整，并保存上报到福建省免疫规划信息管理平台。

（四）0-6岁儿童健康管理。各基层医疗机构应按照服务规范及《泰宁县孕产妇、儿童健康管理免费服务券管理方案》要求，开展新生儿家庭访视和新生儿满月健康管理，新生儿访视率≥90%。对3、6、8、12、18、24、30、36月龄婴幼儿各进行一次健康管理服务，为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，0-6岁儿童健康管理率≥85%。0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%。

（五）孕产妇健康管理。各基层医疗机构应按照服务规范及《泰宁县孕产妇、儿童健康管理免费服务券管理方案》要求，为辖区内常住的孕产妇提供健康管理服务，孕13周前建立《孕产妇保健手册》，并进行1次产前随访。孕16-20周、21-24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。督促孕产妇在孕28-36周、37-40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。产妇出院后1周内进行一次随访服务，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导。各分院应为辖区内正常产妇做产后42天健康检查，督促异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。早孕建册率≥90%，产后访视率≥90%，孕产妇健康管理率≥90%。

（六）老年人健康管理。根据辖区65岁以上老年人数量和身体状况，制定年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取多种形式，有序做好老年人健康体检工作。每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（含腹部B超）和健康指导，重点突出检查结果反馈工作，切实发挥健康体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识，2024年，65岁老年人健康管理率≥73%，健康体检表完整率100%。纳入老年人健康管理应涵盖“建立居民健康档案、开展老年人年度体检、体检表填写完整、健康指导规范”等四要素。

（七）慢性病患者健康管理。对辖区35岁常住居民进行首诊测血压，重点人群开展高血压、糖尿病的筛查,筛查率≥80%，对筛查出的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理。对原发性高血压患者实施分类干预，对原发性高血压患者、2型糖尿病患者实施分类干预，每年至少4次面对面随访，1次较全面的健康体检。体检项目参照“老年人健康体检”，包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，其中，辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检查。完成下达的高血压患者健康管理任务数，规范管理率≥78%，管理人群血压控制率≥45%。完成下达的糖尿病患者健康管理任务数，履约率100%，规范管理率≥78%，管理人群血糖控制率≥45%。

（八）严重精神障碍患者健康管理。对辖区内确诊的严重精神障碍患者统一登记建卡和报告。为严重精神障碍患者做一次常规健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。严重精神障碍患者在册率≥5‰，管理率≥90%，规范管理率≥90%，服药率≥80%，,面访率≥85%，体检率≥65%，管理人群稳定率≥55%。

（九）肺结核患者健康管理。对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰时长大于2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写双向转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行检查。一周内进行电话随访，督促其及时就医，实现结核病患者管理率达到90%以上。对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）及时推介转诊，并配合县疾控机构做好患者随访管理。

（十）中医药健康管理。每年为65岁及以上常住老年人提供1次中医药健康管理服务，包括中医体制辨识和中医药保健指导。为辖区内0-36个月常住儿童，在6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。老年人、儿童中医药健康管理率分别达到70%、77%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。做好传染病和突发公共卫生事件登记、报告、监测和处置。传染病疫情报告率、及时率≥100%，突发公共卫生事件相关信息报告率≥100%。协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的有关工作。

（十二）卫生计生监督协管。协助卫生监督机构对农村集中供水、城市二次供水点及学校卫生开展巡查，并做好登记记录；对辖区内发现的非法行医、非法采供血和接触职业危害因素等线索，及时报告专业机构并协助调查，做好登记记录。评分标准按照《福建省卫生监督协管工作考核标准》（闽卫办监督[2014]25号）和《计划生育监督协管技术规范》进行考核。

五、工作要求

（一）强化组织领导

1.成立基本公共卫生服务项目工作领导小组

组  长：谢德雄    县卫健局局长

副组长：肖毓平    县总医院党委书记

邱在庆    县卫健局副局长

成  员：饶春财    县总医院副院长

黄文鸯    县疾控中心主任

张  敏    县妇幼保健院院长

肖来智    县卫生计生监督所所长

邓金仁    县卫健局基妇股负责人

李金荣    县总医院基层卫生管理科科长

李  云    县总医院基层财务核算中心主任

王晨志    县卫健局办公室主任

杨  春    县卫健局医政中医股负责人

严朝英    县卫健局健康促进与老龄健康股工作人员

吴  红    县基层卫生指导中心主任

吴玉婷    县卫健局疾控股副股长

领导小组职责：贯彻落实市、县医改任务，研究解决实施国家基本公共卫生服务项目过程中存在的困难与问题，提出工作建议，组织推动和统筹协调县域医共体内基本公共卫生服务项目工作的开展。 

2.成立基本公共卫生服务项目技术指导小组

组  长：邱在庆    县卫健局副局长

副组长：邱在辉    县总医院副院长

        饶春财    县总医院副院长

成  员：邓金仁    县卫健局基妇股负责人

李金荣    县总医院基层卫生管理科主任

李元太    县总医院内科副主任医师

江泽长    县总医院精神科副主任医师

张翠玲    县总医院基层卫生管理科工作人员

吴  红    县基层卫生指导中心主任

熊昌承    县疾控中心副主任、主管医师

严应鹏    县疾控中心副书记、副主任医师

邱水连    县妇幼保健院副院长

杨细凤    县疾控中心疾控科科长

王雪娟    县疾控中心结防科科员

许  艳    县疾控中心疾控科副科长

黄秀春    县疾控中心慢病科科长

宋  瑶    县卫生计生监督所主管药师

技术指导小组职责：在县基本公共卫生服务项目领导小组的指导下，承担县域内基本公共卫生服务项目政策、规范、考核标准的完善，以及业务培训、督导、考核工作。

（二）强化宣传引领。利用多种形式做好项目宣传工作，组织策划项目宣传活动、通过广播、有线电视、微信、短信、QQ等方式扩大宣传范围，提高居民知晓率，提升群众对项目的感受度和满意度，确保广大居民能及时了解、主动参与、免费获得基本公共卫生服务项目惠民政策，达到家喻户晓、人人皆知的目的，使国家这一免费民生政策真正惠及百姓。

（三）强化人员培训。总医院基层卫生管理科负责组织县域医共体内基本公共卫生服务项目培训，并充分利用县乡一体化管理的优势，组织县医院专科医生结合医疗资源下沉工作对各基层分院的基本公共卫生服务技术人员进行一对一专项指导，以提高基层卫生技术人员服务技能和水平。

各基层分院也要针对上年度基本公共卫生服务项目绩效考核中存在的问题和不足，结合本院实际情况，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和本方案的要求加强对本机构医务人员和乡村医生的专项培训，进一步规范服务行为，提升服务水平。

（四）强化督导考核。一是县卫健局加强与财政局沟通配合，对实施项目情况进行督导检查和绩效考核，对资金的使用和管理进行监督，并将督导检查结果作为年度绩效考核评估的依据。二是县总院负责区域内国家基本公共卫生服务项目的日常管理，全面落实各项国家基本公共卫生服务项目，负责各项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、绩效考核工作。三是县疾病预防控制、卫生监督所、妇幼保健院等专业公共卫生服务机构，应履行业务指导的职责，定期指导（每季度开展一次）。四是加强条线间综合协调，统一基本台账，加强电子健康档案的应用，开展个性化的健康教育和行为干预，改进服务方式，推进防治结合，将基本公共卫生服务项目开展与重点人群个性化健康管理相结合，切实增强城乡居民对基本公共卫生服务项目实施的感受度。

（五）规范资金管理。要实行专账管理、专款专用，注重讲求绩效、量效挂钩，建立绩效评价结果与资金分配挂钩机制，切实提高资金使用效益；要统筹分配和管理基本公共卫生服务经费，不能简单地按照常住人口的统计数据进行分配，兼顾群众就医习惯和家庭医生签约服务地点、提供服务的医疗卫生机构。要科学合理分配乡村两级基本公共卫生服务任务，落实乡村医生基本公共卫生服务补助资金，可采取“先预拨、后结算”的方式，原则上由乡镇卫生院在收到基本公共卫生服务补助资金一个月内，按照村卫生室承担任务的70%的比例预拨相应资金，根据任务完成情况，按月或按季度绩效评价后及时拨付相应资金，项目实施单位不得挤占、挪用基本公共卫生服务项目经费。

（六）强化信息报送。项目信息管理及统计报表工作，贯穿在项目工作的全过程，直接关系到项目工作的进展、落实和经费的核拨，项目责任单位和个人，必须高度重视，确定有责任心和有能力的担任信息员工作，不能因为迟报、错报、漏报影响全县整体工作。

附件：1.2024年国家基本公共卫生服务项目一览表

2.2024年国家基本公共卫生服务项目任务目标

3.2024年基层分院基本公共卫生服务项目重点指标分解表