县、乡各医疗卫生单位：

为进一步加强医疗行业监管，促进和规范基层卫生监督协管工作，根据县卫计局的安排，结合2018年卫生计生国家随机监督抽查计划的要求，县卫生计生监督所于4月23-27日对基层医疗机构在医疗卫生、传染病防治、放射卫生及卫生监督协管等方面进行了监督检查，现将检查情况通报如下：

一、工作开展情况

重点对基层医疗机构资质（《医疗机构执业许可证》、人员资格、诊疗活动、健康体检）、卫生技术人员（医师、乡村医生、药师、护士、医技人员）、药品和医疗器械（麻醉药品、精神药品、抗菌药物、医疗器械）、医疗技术（医疗美容）、医疗文书（处方、病历、医学证明文件）等管理情况进行了检查，本次检查发现，绝大部分基层医疗机构能够严格依法执业，在卫生技术人员管理、医疗质量管理及卫生监督协管等方面较往年有较大的提高，但也有部分基层医疗机构存在违法违规执业或管理不规范问题。

二、主要存在问题

（一）医疗卫生方面

1. 朱口、大龙中心卫生院及大田、龙湖、上青、新桥等卫生院未成立医疗质量管理领导小组，未制定相关工作方案及制度，未开展培训及日常工作检查；

2. 朱口中心卫生院麻醉药品和精神药品管理不规范，无保险柜及监控设施；

3. 龙湖分院和龙安分院未及时更新基层医疗机构人员资格档案；

4.少数基层卫生监督协管员责任心不强，未能及时送发医疗机构许可证副本至村卫生所；

5. 按《处方管理办法》各卫生院均能规范开具、书写处方；但部分村卫生所乡村医生开具的处方不符合书写规范，如龙湖分院洋发村卫生所、龙安分院张地村卫生所。开善乡卫生院余上村卫生所仍存在未经卫计局批准开展输液。

（二）传染病防治方面

1.预防接种工作。疫苗温度监测记录不及时，如龙湖分院记录至2018年4月9日；疫苗的出入库未做到日清月结，如大龙卫生院的疫苗每10天结一次，造成疫苗登记库存和实际库存不符。

2.传染病疫情报告工作。部分村卫生所无传染病报告卡和传染病登记本。

3.消毒隔离制度执行情况。部分卫生院的消毒与灭菌效果监测未落实，大部分村卫生所消毒效果监测停留在2017年12月底，2018年未做任何记录。其中大田乡卫生院紫外线消毒记录登记至2018年1月份，高压消毒灭菌指示卡都是空白的张贴在记录本上，未做相关内容的记录；上青乡卫生院的高压消毒、灭菌记录不及时，并存在使用高压过期物品（如2018.05.02过期的高压物品，2018.05.04仍在使用）；龙湖分院紫外线消毒及高压消毒记录不及时，高压消毒效果监测未做记录、监测指示卡随意张贴于纸张上；龙安分院的高压消毒监测记录不完善）。

4.医疗废弃物处置工作。医疗废物分类及处置是我县基层医疗机构的薄弱环节，一是大龙中心卫生院、龙湖分院、开善及新桥卫生院医疗废弃物暂时贮存设施不符合规范，部分暂存间无警示标识、无消毒、更无“三防”等基本卫生设施。二是卫生院及部分村卫生所医疗废弃物分类收集不规范。其中大田卫生院使用后的玻璃安瓿和针头混装于利器盒中；新桥卫生院在医疗废弃物的分类收集中未使用利器盒，针头等锐器直接用医疗废物垃圾袋存放。三是医疗废弃物交接不规范。如大田卫生院从本院和村卫生所收集的医疗废弃物均未登记，与绿洲公司的医疗废弃物收集三联单也未收集保管；龙湖分院与村卫生所与绿洲公司收集的医疗废弃物交接无专人负责，有时未做记录。四是输液瓶、输液袋处置不规范。未经病人血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶、输液袋，大部分卫生院的处置是由县总院集中收集，福建塑洁环保科技有限公司统一处置，但大龙中心卫生院、龙安分院的未收集。

5.医院污水处理工作。目前梅口、开善、龙湖、上青4个乡镇卫生院的污水处理系统未投入使用，已使用污水处理系统的卫生院存在消毒记录及余氯检测记录登记不全的现象。

（三）放射卫生方面

1.放射诊疗设备陈旧。包括杉城社区卫生服务中心共11所乡镇医疗机构的放射诊疗设备老旧，截至目前除朱口中心卫生院、龙湖分院、大田卫生院、龙安分院的设备在使用中，其余7家乡镇卫生院的放射诊疗设备已报设备故障停用，。

2.放射诊疗许可证未及时校验。根据相关文件要求乡镇卫生院的放射诊疗许可证应每年进行一次校验，目前我县4家乡镇卫生院可以使用的放射诊疗设备都应进行放射诊疗设备的性能检测和防护检测，检测合格后按程序进行放射诊疗许可证的校验。2017年朱口中心卫生院、大田卫生院的放射诊疗许可证未校验。

（四）卫生监督协管方面

1.梅口乡卫生院、龙安分院、龙湖分院未建立辖区内监督对象本底档案，乡(镇)所在地集中式供水单位及公共场所从业人员健康体检通知不到位。

2.梅口卫生院未开展集中式供水、学校及托幼机构、非法行医的日常巡查，未填写相关巡查表。

3.龙湖分院、龙安分院及梅口、大田、新桥、大龙等卫生院未开展计生相关信息及食源性疾病线索的收集，无相关工作记录。

4.龙安分院、梅口乡卫生院未上报一季度卫生监督协管信息报告表。

5.抽查到的村卫生所负责人对卫生监督协管主要内容和要求了解不全，未建立辖区内协管对象档案，无相关随访记录。

三、有关要求

（一）提高思想认识，落实整改措施。通过此次检查，各基层医疗单位负责人要引起高度重视，深刻认识医疗卫生机构依法执业的重要意义，要不断强化法治观念和医疗安全意识，对存在问题要认真进行梳理，及时制定切实可行的整改措施，并将整改报告于6月10日前报送县卫生计生监督所（联系人陈德忠，7836762），同时将依法执业工作纳入常态化管理，严格按照国家有关法律法规要求，定期组织自查，发现问题及时整改，有效防范违法违规行为的发生。

（二）落实主体责任，提升服务水平。各基层医疗机构要进一步加强依法执业主体责任，落实医疗质量管理与控制有关工作要求，全面提高医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。县总医院要进一步加大基层医疗质量管理知识培训力度，不断提高基层医务人员质量意识、安全意识、依法执业意识，强化其在医疗活动中严格按照医疗质量管理要求开展工作，不断提高医疗服务水平，杜绝医疗事故的发生。

（三）创新监管方式，规范执业行为。县卫生计生监督所要全面开展辖区内医疗机构的综合督查工作，加大督查工作力度，利用日常监督检查、专项检查及国家、省、市随机监督抽查等多种检查方式，规范医疗机构执业行为，对发现的问题医疗机构未整改落实的，依法予以立案查处。

                                         泰宁县卫生和计划生育局

                                                                                  2018年5月25日