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福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表

来源:[泰宁县卫生局]       发布时间: 2011年05月17日     浏览量:{{ pvCount }}      【字体:    
编号:
福建省红十字城乡困难居民重特大疾病
医疗救助申请表

申请人近期
一寸或二寸照片
申请人姓名

性别 民族
身份证号码
工作(学习)单位
家庭电话
QQ号(或MSN号) 电子邮箱
户籍所在地 县(市、区)乡(镇、街道) 村(社区)
代办人姓名 性别 与申请人关系
身份证号码 工作(学习)单位
家庭电话
QQ号(或MSN号) 电子邮箱
申报日期
申 请 告 知 书
1.福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金,是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金,由省红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。
2.符合条件的申请对象,应如实填写申请表,同时必须提供由民政部门或残联等出具(颁发)的家庭情况证明(证件)及复印件,以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的出院小结和住院发票的复印件。
3.申请人应先到新农合、城镇医保或其他商业保险及民政部门等获得报销、补偿和救助,各类报销、补偿、救助情况(结算单)加盖相应单位公章后作为申请的有效资料。
4.申请人必须保证所提供资料的真实性,如发现有不实情况,红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
5.在年度内如分次申请救助者,其住院医疗费用不得重复计算。对实施同一器官、组织(含造血干细胞)移植手术的,每人只限给予一次救助。
6.申请时必须提供申请人本人姓名的银行卡或存折账号,救助金将由省红十字会直接汇入此银行账户,或者直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督,符合条件的受助对象及救助金额等将通过省红十字会网站公示,受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
7.本申请表的接收并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助,请在收到救助金后,及时告知受理申请的红十字会。
8.获得救助的申请人(代办人),有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料,并同意使用所提供的资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申请规定。
申请人(代办人)签名:
以下各栏由申请人填写,如有 □所标项目,请对应的 □ 内打“√”
家庭情况
□重点优抚对象 □城乡低保对象 □农村“五保”供养对象 □重度残疾人
□低收入家庭 □其他特殊困难家庭
疾病类型
□恶性肿瘤 □急性白血病□尿毒症 □先天性心脏病 □再生障碍性贫血
年龄
与申请人关系
工作或学习单位
身份证号
户籍性质
□农业□非农业
家庭总人口数(人)
主要收入来源
家庭年收入(元)
人均年收入(元)
参加医疗保障制度、商业保险和接受其他救助情况
□已参加新农合
□已参加城镇医保
□已参加公务员医疗保险
□已参加商业医疗保险
□已接受民政医疗救助
□已接受单位及其他社会救助
申请大病救助
基金理由
申请人或其代办人签名:
银行卡或存折号
账户名
开户行
以下栏目由县(市、区)红十字会填写
治疗总费用(元)
可纳入本基金救助范围的费用(元)
已报销、补偿和获得救助情况
新农合报销(元)
城镇医保报销(元)
公务员医疗保险报销(元)
民政医疗救助(元)
商业医疗保险报销(元)
接受单位及其他社会救助(元)
已报销、补偿和获得救助金额合计(元)
符合本基金救助标准的
个人负担费用(元)
审核、审批结果
县(市、区)
红十字会
初审意见
申请人符合救助条件,提供申请材料真实有效,同意上报审批。
(盖章)
年月日
红十字会
复核意见
经复核,条件符合,资料齐全,申请人属 救助对象,建议按规定予以 %比例补偿。
(盖章)
年月日
专家咨询
评审意见
(签名)
年月日
省红十字会大病救助工作办公室
审核意见
申请人符合救助条件,按标准予以%比例补偿,救助金额
(盖章)
年月日
发放时间
银行转账凭证单号
经办人
注:可纳入本基金救助范围的费用指目录内药品诊疗及抢救时使用无法替代的目录

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